Conferencia impartida en la sesión inaugural del curso académico 2021-2022, de la Sección Clínica de Madrid.

Reseña realizada por Atalia Vilas.

Al inicio de su conferencia en el curso de Madrid [1], Eric Laurent plantea que hay una relación de tensión y ambigüedad entre la clínica psicoanalítica y la clínica psiquiátrica. La clínica psicoanalítica, en tanto que clínica de la particularidad de un sujeto, desorganiza las clasificaciones que establece la psiquiatría.

Laurent señala varios puntos de referencia, hitos o problemas que se interconectan y que derivan en la clínica que se presenta en la actualidad; también analiza la posición o lugar que viene a ocupar el discurso analítico en este contexto.

Evolución de la clínica

Laurent se refiere a la clínica en términos de una evolución histórica. Afirma que pasa por tres momentos, correspondientes a la concepción del síntoma, los tratamientos y la aproximación a la salud mental. Plantea también tres tipos de clínica: la clínica de la edad de la mirada, la de la era de la medicación y la clínica actual, que se caracteriza por pertenecer a la era de los algoritmos, del Big Data, de los tratamientos universales. En palabras de Laurent, se trata de la era del Uno, del “Hay Uno”.

Esta última clínica, que nos concierne en la actualidad, es descrita como productora de una separación entre los practicantes y los investigadores. Esta clínica digital y su ruptura entre investigación y práctica no ha producido ninguna novedad en los tratamientos: no hay nuevas investigaciones con fármacos o métodos de tratamiento inéditos. Al contrario: las novedades tienen que ver con volver a la estimulación eléctrica del cerebro, de forma localizada, tratamientos que hasta cierto punto ya se habían realizado desde antes de la Segunda Guerra Mundial.

Laurent plantea que a causa de esta separación se produce un revés: “El reverso presenta una clínica del sujeto que se manifiesta de múltiples maneras: desviación de los usuarios del sistema de salud de las etiquetas diagnósticas que les ofrecen, una especie de creolización de la nueva lengua psiquiátrica, multiplicación de efectos subjetivos y burbujas diagnósticas. Finalmente se verá la huella subjetiva por el lugar de la cuestión sexual en la nueva clínica (…) que nos llevará por la creencia del sinthome”.

Crisis del DSM y la investigación

A partir de este punto Laurent describe la crisis de la psiquiatría y la investigación. Su análisis se basa en la creación y desarrollo de la última versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). Para hacer evidente esta situación, cita al director del NIMH (National Institute of Mental Health), quien llegó a afirmar que con este manual se había llegado al punto de desarrollar un idioma perfecto que no significa nada, y se ha llegado al extremo de olvidar aquello que debían medir, quedando atrapados en la medición de ese lenguaje que crearon: un sin sentido.

Esta nueva investigación, separada de la clínica, que se relaciona con la creación del DSM-5, deriva en un manual sin sustento científico. Su única fuerza es la de la fiabilidad entre evaluadores, pero su gran debilidad es que no presenta ningún tipo de evidencia científica.

Laurent afirma que la crisis del DSM-5 ha llevado a la creación de otros modelos o intentos de generar investigación en el campo de la psiquiatría, pero que continúan alejándose de la clínica. Uno es la Research Domain Criteria (RDOC), un marco de investigación de los desórdenes mentales que se centra en la obtención de información e indicadores a través de la genómica, circuitos integrados, neuroimágenes, etc. La RDOC intenta describir un espectro de conducta que se extiende de normal a anormal, sin suponer un manual ni un modo de diagnóstico que sustituya lo que presentan los manuales diagnósticos vigentes. Este modelo de investigación se aproxima a las afecciones cognitivas en la psicosis, explica Laurent como ejemplo, atendiendo y tratándola de forma puntual, dejando de lado por completo la certeza psicótica.

Esta investigación genera nuevas agrupaciones de categorías diagnósticas y detecta aspectos de disfunción similares en individuos con diversos diagnósticos. Esto deriva hacia la unificación de sujetos bipolares y esquizofrénicos. Así, progresivamente va cambiando la forma de hablar sobre la enfermedad mental, sin que eso se traduzca en nuevas perspectivas de tratamiento o enfoques innovadores. Laurent advierte sobre la ausencia de un principio unificador.

Los intentos actuales de la investigación buscan poner a punto una medicina personalizada a partir de los datos de un individuo, creando una especie de expectativa sobre la medicina predictiva individualizada. Laurent propone algunos ejemplos de creación de los centros de investigación en EE. UU. y Francia, dedicados al acopio de todo tipo de datos de miles de participantes, con base en las neurociencias cognitivas, y su consiguiente sustitución de conceptos psicodinámicos. Estos datos finalmente han derivado en efectos de dispersión en la investigación digital, con correlaciones dispares y centrífugas. De pronto, plantea Laurent, la enfermedad mental presenta una multiplicidad de factores que, al mismo tiempo, se registran como elementos que favorecen talentos excepcionales. Laurent señala en este punto que “los factores de riesgo de la esquizofrenia son también factores de generación de excepcionalidad”.

Decadencia de la psiquiatría

Según esta perspectiva, la época actual, caracterizada por el intento de llegar a la precission medicine, acerca la medicina al discurso tecnológico, con el consecuente distanciamiento de la ciencia.

Laurent advierte sobre la llegada a un callejón sin salida en la clínica de los psicotrópicos: se continúa emulando fórmulas y mecanismos de acción de las primeras moléculas y se cierran laboratorios de investigación farmacológica. Laurent conjetura que hemos arribado a una psiquiatría sin Big Pharma, y menciona una sola novedad, relacionada con el tratamiento del Alzheimer; se trata de una molécula producida por una start up, dado que ya no son los grandes laboratorios los que asumen la investigación y los tratamientos.

Laurent describe una psiquiatría devastada, marginada; sin psiquiatras y sin investigación. El sistema de salud mental –dice– se encuentra en decadencia y abandono, está agotado. Refuerza este punto al ilustrar cómo la escasez de fondos para la psiquiatría y la salud mental impacta en los pacientes, quienes terminan abandonados, recluidos, sobremedicados y apartados, sin la atención que requieren. Cada vez hay más pacientes con menos practicantes; casi parece que esto ocurre con la mira puesta en prescindir de la psiquiatría.

Sobre este punto Laurent presenta un escenario en el que se intenta sustituir a los terapeutas (al menos a los cognitivo-conductuales) por Inteligencias Artificiales a las que se les ha alimentado en sus bases de datos con miles de conversaciones de terapias cognitivo conductuales, más de las que un terapeuta podría tener acceso en toda su vida.

¿Es posible enamorarse de una máquina? En esa pregunta radica el argumento de la película Her. Laurent se pregunta a su vez: ¿podremos hacer psicoterapia con un robot? Y responde así: “Ya hablamos mucho con los llamados asistentes personales”. Sin embargo, no lo descarta taxativamente. Comenta que hay una empresa que trabaja actualmente en el desarrollo de una IA (Woebot) capaz de atender las llamadas relativas a las desgracias subjetivas. Esta IA dispone de una vasta base de datos, que se basa en un manual de tratamiento. Así, dice Laurent, los terapeutas humanos que fingen ser robots terminarán siendo superados por robots fingiendo ser humanos. Este Woebot, afirma, supuestamente podrá hacer juegos de palabras, a diferencia de los terapeutas cognitivo conductuales.

El lugar del discurso analítico

La época actual muestra un mundo conquistado por las videoconferencias, que suprimen distancias de forma inédita. En la época anterior, señala Laurent, los transportes aéreos low cost movilizaban los cuerpos en espacios y distancias; actualmente, durante la pandemia, las videoconferencias han anulado esas distancias, permitiendo encuentros virtuales que propician la alegría y otros efectos propios de la cercanía. ¿Se podría dar un salto equivalente en el campo de la psiquiatría?

“Frente a las nuevas formas de hablar de la salud mental, los sujetos responden aferrándose a los diagnósticos menos estigmatizantes y aquellos que les permiten acceso a mejores cuidados. Se trata de fenómenos de respuesta subjetiva, de creencia y de deseo”, explica Laurent.En este sentido, sostiene que existen dos facetas que se revelan en la pregunta diagnóstica: el sujeto es lo que puede encontrar un lugar ubicuo en una clasificación o, se puede decir, el sujeto es lo que escapa a toda clasificación.

La dificultad del psicoanálisis para producir clasificaciones estables, afirma Laurent, no está ligada “a una impotencia contingente”, sino que “es consubstancial a su discurso, es un imposible lógicamente inscrito desde su inicio”. Se refiere en principio a Freud, quien desarrolló una teoría en la que “lo normal no encontraba allí su lugar”. Esta idea, señala Laurent, fue lo que Lacan radicalizó con la frase “Todo el Mundo es Loco”, entendida como el siguiente paso lógico de la propuesta freudiana.

Esta incidencia del sujeto perturba las clasificaciones, y el resultado es que los sujetos hablen por sí mismos en la lengua de los especialistas. Se trata, dictamina Laurent, de los sujetos utilizando las etiquetas de la clínica, pero de una manera desviada. Es la época en la que aparecen múltiples testimonios que proponen la situación de los sujetos como ejemplos de la clínica, constituyéndose o derivando en un modelo narrativo de la psiquiatría. Según Laurent, este modelo narrativo permite que los sujetos se alojen en los impases y callejones sin salida de las clasificaciones actuales.

“El sujeto en su lengua particular quiere albergar la falla fundamental de su mentalidad”, puntualiza Laurent, y retoma a Lacan: “La enfermedad mental no es para nada una entidad esencial, es más bien la mentalidad que tiene fallas. La falla de la mentalidad abre así el agujero en los discursos”. Para el psicoanálisis, afirma Laurent, la falla de la mentalidad es la imposibilidad de representarse la sexualidad en lo mental, idea que Lacan enunció radicalmente al hablar de la no relación sexual. Laurent amplía que esto se manifiesta en las clasificaciones clínicas a raíz de la decisión –tomada al final del siglo XX– de excluir de las clasificaciones toda autodeterminación sexual del sujeto. Laurent define esto como la evidencia de la conexión entre la falla de lo mental y la no relación sexual.

A su vez, este rechazo a incluir las prácticas sexuales en las clasificaciones sitúa el propio trastorno sexual de la civilización actual. Sobre los teóricos de lo queer, que ubican trastorno en el género, Laurent estima que de lo que se trata es de aquello que no deja de desplazarse en los discursos, que está fuera de las clasificaciones, e indica que, para el psicoanálisis, lo que está en juego es la no inscripción de lo sexual: “En el lugar de un saber que permitiría, a los humanos que hablan, orientarse en las cosas del sexo con la seguridad del animal, las mujeres y los hombres hablan de amor. Hablar de amor es el principio del placer entre los sexos, intentan así a través de esta palabra depositar un trazo que se mantenga”, concluye.

Apoyándose en Lacan, Laurent hace referencia al punto mítico de la relación entre los sexos, y plantea que el complejo de castración, comparado con el complejo de Edipo, no es un mito. En este punto cita al Lacan de Radiofonía: “En el falo se resume el punto mítico donde lo sexual se hace pasión del significante” [2]. Y luego a Miller: “Los seres sexuados tienen una relación diferente con el falo según sean hombre o mujer. Esta es una versión de que no hay relación sexual. Es la manera de decir que solo hay relación significante con el falo [3]. Con esto concluye que para Freud el falo era una solución, respondiendo a lo visible del sexo, haciendo de resto para la cópula, pero, por el contrario, para Lacan el falo hace de obstáculo para que los sexos hablen de forma definitiva.

Laurent introduce en este punto la oposición del Uno del amor y el significante y el Uno del goce, y cita a Miller: “La relación de pareja supone que el Otro se vuelva el síntoma del parlêtre, es decir, un modo de su goce (…). Primero es un modo de gozar del inconsciente, del saber inconsciente de la articulación significante y, en segundo lugar, es un modo de gozar del cuerpo del Otro, que es tanto el cuerpo propio como el cuerpo del Otro” [4]. Es en este sentido que indica que la identificación del síntoma define un saber-hacer con el partenaire sexual como modo de goce a la hora del encuentro.

Laurent explica que en la era del síntoma freudiano, este consistía en un elemento a descifrar, pero en la era actual el síntoma es desplazado por el sinthome: el partenaire–sinthome, que está animado por un querer decir. Laurent divide la forma de lo femenino en la erotomanía y del lado de lo masculino con lo que llama la intervención (al modo fetichista) de un Dios, que rompe esa inercia fetichista. En este punto señala que Lacan expone esta creencia en el partenaire-sinthome como un modo de la creencia en Dios y que está relacionado con el ateísmo: “El ateísmo es la enfermedad de la creencia en Dios, creencia de que Dios no interviene en el mundo. Dios interviene todo el tiempo, por ejemplo, bajo la forma de una mujer” [5].

Finalmente, Laurent explica que con el partenaire-sinthome y su creencia, Lacan hizo frente a una nueva forma del superyó, distinta a la que había afrontado Freud. El superyó freudiano era el de la represión, mientras que el de Lacan es el que no para de exigir goce: un superyó insaciable con un imperativo de goce que, según Laurent, se manifiesta en diversas formas: consumismo ilimitado, pornografía generalizada, búsqueda del goce más intenso, la última droga… Laurent concluye que se verán cada vez más fenómenos clínicos marcados, adicciones frenéticas, retiros graves del mundo, etc. Así, en el discurso analítico y a partir de las formulaciones de Lacan, ante esta creencia del goce sin fin se opone la creencia al síntoma como partenaire, el partenaire-síntoma que como medio de goce podría dar forma y servir como punto de contención y barrera ante ese imperativo de goce superyoico.

El lugar de lo imposible

En esta conferencia Laurent presenta una revisión del estado de la clínica, la ciencia y la investigación en psiquiatría, su ubicación en la época actual y la respuesta y el lugar del discurso analítico en este panorama. También propone un escenario de decadencia de la psiquiatría, un momento en el que la ciencia de lo psi es desplazada por el ímpetu de la tecnología que se presenta como una forma de hacer posible todo. La tecnología no deja espacio para aquello que no se puede y desplaza un discurso fallido de la psiquiatría que no ha podido responder a las necesidades de la época.

Laurent propone que el psicoanálisis podría asumir el relevo de un discurso psiquiátrico inexistente o invisibilizado y sin enunciado, pero no para generar clasificaciones; se trata de sostener la imposibilidad: “El psicoanálisis es más bien la constatación de la imposibilidad de la clasificación (…). Necesitamos apuntar a las cosas que son imposibles, entonces el psicoanálisis tiene que estar atento a todos los efectos subjetivos producidos por los impases y los puntos de imposibilidad tocados por las clasificaciones en la época actual”.

Notas

[1] Presentada en la sesión inaugural del curso académico de la sección clínica de Madrid.

[2] J. Lacan. “Radiofonía”, in Otros escritos. Buenos Aires: Paidós, 2012, p. 434.

[3] J.-A. Miller. El partenaire-síntoma. Buenos Aires: Paidós, 2013, pp. 410-411.

[4] Ibidem, pp. 408-409.

[5] J. Lacan. Conferencia en la Universidad de Yale. 1975/11/25. [En línea] Charlas con universitarios en la Universidad de Yale, noviembre y diciembre de 1975 (psicoanalisis.org)