ICF Barcelona

La presentación de enfermos —una experiencia de transmisión del discurso psicoanalítico que Jacques Lacan sostuvo a lo largo de toda su enseñanza, y a la que hoy llamamos presentación clínica— se fundamenta en la soberanía del síntoma. De él dimanan las formas singulares de una existencia que da testimonio en un diálogo psicoanalítico. Estas sesiones, que tienen una dimensión clínica, por supuesto, pero también epistémica y política, son un acto de enseñanza del psicoanálisis cada vez irrepetible. El clínico espera escuchar, tras los enunciados del entrevistado, la formulación de una certeza que, delirante o no, estaba escondida hasta para el propio sujeto. El saber, en oposición a la segregación científica, se hace lugar de acogida de una creación que nos enseña los límites de una clínica que quisiera ser estrictamente clasificatoria. El frente político de la presentación está en lo que tiene de subversivo respecto de las formas protocolarias de tratamiento, de los apriorismos que sólo se justifican por un rechazo del valor transferencial de la palabra e incluso de la rigidez diagnóstica cada vez más presente en la llamada “salud mental”.(1)

La hipótesis de partida aquí es que, en el núcleo de la los síntomas psicóticos, ordinarios o no, se constata la presencia de una de una certeza delirante, es decir, normal. Añado a esto la idea de que, en las presentaciones que siguen la práctica de Lacan, se puede salir de lo puramente especulativο y hacer, de esa presencia, una demostración clínica. A partir de cada caso parece que tenemos derecho a preguntarnos si toda certeza no sería delirante, es decir, si no se funda en la ausencia de un significante primordial: ausencia no por desaparición, sino agujero real.

Para comentar la práctica de Lacan en sus presentaciones me refiero a algún detalle històrico, en la medida que es, de algún modo, antecedente.
Conocemos las presentaciones de enfermos de Jean-Martin Charcot (1825-1893) por sus Leçons du mardi, publicadas a partir de 1887. A esas sesiones asistió Freud durante los meses de su estancia en París entre 1885 y1886. En la pintura de André Brouillet titulada Une leçon clinique à la Salpetrière, de 1887, donde se plasma la presentación de una histérica por parte de Charcot frente a un grupo de sus alumnos, Freud está ausente porque ya había vuelto de París a Viena.

He encontrado un curioso testimonio de Babinski en el prólogo a las Leçons du mardi  Babinski dice referir un pasaje de una conversación que tuvo un día con “un médico muy distinguido de Viena.” Babinski le pidió la opinión sobre un neuropatólogo famoso en Alemania. El vienés le respondió que ese maestro repetía siempre lo que ya estaba en sus libros. “En cambio —sigue diciendo—, con su maestro [Charcot] no sucede lo mismo. He leído y releído sus obras, las conozco hasta sus mínimos detalles, y sin embargo encuentro [en sus lecciones del martes, con la presentación de sus enfermas, una ocasión] para ampliar mis ideas, para modificar mi método de trabajo; la lectura de sus libros no basta para conocerlo y apreciarlo.”(2)

En esas entrevistas de los martes, de las que hay publicadas  una buena cantidad, Charcot habla para el público mientras la paciente está ahí como un objeto de demostración; y encima de la mesa hay unos instrumentos para el examen médico del enfermo. Claramente, ahí el saber está del lado del entrevistador y de la institución médica. Aunque, según el testimonio de nuestro amigo vienés, algo nuevo se descubre cada vez. Recordemos en este sentido la máxima de Charcot, referida por Freud en la nota necrológica que le dedicó en 1893: “Que se fastidie la teoría; los hechos de la clínica tienen la preferencia.” Y también: “La teoría está bien, pero ella no impide que eso [lo observado] exista.” Y, en esa misma nota necrológica, Freud elogia las presentaciones de enfermos de Charcot: “Abordaba allí casos que desconocía por completo, se exponía a todas las vicisitudes de un examen, a todos los extravíos de una primera indagación; se despojaba de su autoridad para confesar en ocasiones que este caso no admitía diagnóstico, que en aquel otro le habían engañado las apariencias, y nunca parecía más grande a sus oyentes que tras haberse así empeñado, con la más exhaustiva exposición de sus líneas de pensamiento, con la máxima franqueza para admitir sus dudas y reparos, en reducir el abismo entre maestro y discípulos.”(3)

Emil Kraepelin era un clasificador, muy aficionado a la botánica.(4)

Sus presentaciones apuntaban en efecto a una clasificación nosológica, en la que ciertamente innovó y dejó una huella que aún se mantiene en la clínica que llamamos clásica. Lacan, en su tesis doctoral, se refiere al “extremo rigor nosológico de su obra”. Las numerosas ediciones de su manual, entre 1883 y 1915, iban incorporando las aportaciones de los psiquiatras a la definición de las entidades clínicas.

Sobre las presentaciones clínicas, me refiero a su Introducción a la clínica psiquiátrica, de 1905, donde, sobre la base de casos presentados, describe algunos conceptos de su clasificación. Tomo un ejemplo al azar: su descripción del “estupor catatónico”. “Señores, dice Kraepelin, típicos son los casos que hoy os presento. El primero es una sirviente de veintidós años, cuyos signos de gran emaciación están patentes. Pues aún así veréis a la enferma en continuo movimiento, dando de modo extravagante unos pasos adelante y luego hacia atrás; tan pronto la veréis peinarse como despeinarse. Si se intenta detener sus movimientos, hállase inesperada, enorme resistencia; si me coloco ante ella con los brazos extendidos para detenerla, caso de no poder echarme a un lado, se desprende rápidamente de mí y se desliza bajo mis brazos para continuar su marcha. Si se la sujeta con firmeza ablándase su usual rigidez y rompe en hondo llanto, que cesa tan pronto como se la deja proseguir su camino, etc.”(5)

Una vez más, aquí la enferma es un objeto de examen, o de exhibición, y su subjetividad queda en segundo plano. El objetivo de Kraepelin es definir bien el cuadro, con el fin de encajarlo en una clasificación clara y distinta. Sus descripciones clínicas apuntan a obtener la máxima precisión en el diagnóstico. El contraste con el modelo de descripción botánica le sirve para no conformarse con ninguna descripción definitiva. De algún modo sabe que no todo ahí son incógnitas de la naturaleza.

Aunque sus relaciones con él fueron complicadas, Jacques Lacan reconoció como único maestro en psiquiatría a Gaëtan Gatian de Clérambault. De su trabajo como psiquiatra nos interesan aquí más que nada sus presentaciones de enfermos, de las cuales el volumen compilado por sus alumnos, Oeuvres Psychiatriques, contiene algunas. Para resumir rápidamente su posición en las entrevistas, que difiere de las objetivaciones que hemos comentado, podemos decir que Clérambault sabe que el paciente sabe; y que ese saber tiene la consistencia de un automatismo mental —dogma fundamental de su clínica—, que no parece contradictorio con la estructura del inconsciente.

Tomo aquí como ejemplo la presentación de la modista Clementina, erotómana. (6)

Estas son las certezas de Clementina: Un cura le ha puesto un piso, al que ella no ha ido a vivir nunca; ésto lo sabe por sugestión, pues el cura se muestra frío ante ella. Ella ha montado algunos escándalos en la iglesia donde oficia el cura, porque ahora el cura ya no paga y la deja morir de hambre. Ella es descendiente de una gran familia. El cura la ama a ella, ella no le ama. El cura quiere casarse con ella, aunque tiene sesenta años (y ella más de 50).
En la presentación, las cosas se desarrollan así:

Clementina: —Si hubiera encontrado un hombre dulce y bueno, hubiera podido pensar seriamente en un porvenir. Pero él está rodeado de personas maleducadas. Yo me permití darle buenos consejos. Querría una explicación definitiva. Pero me tiene miedo. Es un hombre muy perezoso.

La enferma esconde su delirio; y de lo que se trata para el clínico es de hacerlo hablar, más allá de todas sus reticencias. Cuando Clérambault le dice —Él quiere casarse con usted, la paciente replica: —Esto que usted dice es absurdo. Usted está mal de la cabeza.

Clérambault introduce el tema del hábito: —Él podría colgar la sotana (frase que hay que tomar en el doble sentido: desnudarse y dejar de ser cura).

La paciente sigue negando: —El cura es demasiado viejo.

Clérambault se vuelve al auditorio y dice: —Esta persona lo encuentra muy lozano; o quizá no lo bastante lozano. La paciente se ríe. Y entonces

Clérambault salta otro escalón: —Quizá yo sea un emisario del cura. De resultas de esa aseveración, la paciente llega a darle plenos poderes para que hable con el cura. Y Clerambault añade: —¿Qué le podremos exigir? (…) ¿Que venga aquí? Ahí la paciente ya está perdida y asiente: —Sí.

—¿Y luego?, —pregunta Clérambault.

Clementina: —Habrá que quitarle la sotana.

Cae entonces la pregunta definitiva, que desenmascara la convicción delirante: —¿Y usted se encargará de los calzoncillos?

La paciente suelta una carcajada, ya sin la menor sombra de confusión.

Visiblemente traduje su pensamiento —comenta Clérambault—; Clementina está radiante. Se fue, dejándome las manos libres para negociar por ella, y mostrando que confiaba plenamente en mi capacidad para conseguirlo —concluye Clérambault.

Clérambault sacó así a la luz el núcleo duro del delirio erotomaníaco de Clementina. En sus presentaciones, él trataba de meter prudentemente una cierta prisa, o más bien de no dejar pasar la ocasión; y actuar en consecuencia con la palabra y con la mirada. Se instala, al menos durante el tiempo de la entrevista, una cierta transferencia; en ningún caso la paciente es simplemente un objeto. Clérambault, protegido por su dogma del automatismo mental, escucha a  un sujeto presa de un Otro, aunque sea delirante. Su seguridad le viene, tanto de una familiaridad notable con la psicosis como de su dogma, la llave que le abre ese otro mundo y que le permite ser astuto e irónico en la entrevista.

Jacques Lacan dejó claro que algo aprendió de Clérambault; pero su práctica —según lo que sabemos de ella por testimonios— va un poco más allá, que lo cambia todo.

En su Seminario 12, Problemas cruciales…, Lacan hace notar que “una presentación de enfermo no puede de ninguna manera ser lo mismo en el tiempo del psicoanálisis que en el tiempo que lo precedió. (7)

La diferencia estriba en que el psicoanalista está dentro del juego del significante. El artículo de Jacques-Alain Miller, Enseñanzas de la presentación de enfermos, nos lo aclara.(8)

Miller observa en las presentaciones de Lacan de qué manera éste se hacía la dupe del delirio. Aquí está la diferencia con Clérambault: más allá de la astucia y la ironía ejercida frente a la convicción del sujeto delirante está el dejarse llevar por ella. Recordemos la frase de Freud según la cual el psicótico ama el delirio como a sí mismo. Lacan no desmiente ese amor y le hace caso; es crédulo respecto de la convicción delirante, porque sabe que en el extremo él mismo no tendrá argumentos para desmentirla. Sin abonarse a esa convicción, se deja llevar por ella.

A la vez que el sentido es presentado, el sinsentido lo deja en suspenso, inacabado, abierto al futuro. Las preguntas parecen responder a la prisa del paciente para encontrar la salida.(9)

En esa forma de credulidad clínica, no se trata de “darle la razón al loco”, que es un modo poco elegante de no escucharlo; ni tampoco de identificarse con el loco (esa fue la vanidad de la antipsiquiatría). La posición de Lacan, resume Jacques-Alain Miller era la de aceptarlo todo y a la vez no comprender nada del todo. Y no importaba que la audiencia se quedara en suspenso en cuanto al sentido.

En su artículo, Miller compara a Lacan con Brecht, el cual, según Roland Barthes, “sabía con un mismo movimiento afirmar y suspender un sentido, presentarlo y decepcionar al auditorio.” Con una diferencia crucial: mientras que Brecht daba por sabido que había una salida, casi universal, y que se podía compartir —la solución revolucionaria —, Lacan sólo dejaba la convicción de que no había nada que permitiera sostener una esperanza.

Queda claro que ésta es una clínica trágica: lo real en la clínica es lo imposible de soportar, según la definición de Lacan bien conocida.  En este sentido, podemos aprender de Lacan que en ningún caso habrá una salida que no sea particular. Para empezar, observa Jacques-Alain Miller, el paciente ya la ha encontrado: es su enfermedad. Este es el elemento trágico de la presentación: lo imposible de soportar está ya ahí presente, y tanto el entrevistado como el entrevistador han de poner algo de lo suyo para ser admitidos a esa presencia. No tenemos nada para darle, al entrevistado; pero, a la vez, de algún modo, esa solución más o menos apañada que nos presenta (su savoir y faire) ha fracasado. Siendo así, el paciente, hablando, puede acaso encontrar una ampliación de su perspectiva.

Del lado de los oyentes, cada uno está ahí solo con la solución en la que confía, más o menos elaborada, más o menos tambaleante, según su formación; lo cual siempre enseña algo a quien no se pasa de listo (a quien se hace dupe). Esto no contradice el punto que Jacques-Alain Miller destaca de las presentaciones de enfermos de Lacan: no había una “enseñanza” expresa, como la que se podría esperar de un seminario por ejemplo. Así es en general en las presentaciones: la clase de saber que se transmite responde a un factor personal inevitable; nada universal, nada universitario por supuesto. El precio a pagar es la soledad frente al acto —la del entrevistador, y también la de los asistentes—, del mismo estilo que la soledad frente a su analizante cuando está en su gabinete. Ahí está uno de los efectos de formación: las consecuencias de un acto analítico no están sólo del lado del analizante. La primera de ellas es que la autorización al acto analítico no tiene otra base que uno mismo, y la elaboración que haya hecho de ese uno. Luego vendría la garantía, si la hubiere.

Por supuesto, como indica Miller —y eso se repite cada vez en cada presentación— no se da la atmósfera de complicidad que podría haber entre el “maestro” y los “discípulos”. Ni todos maestros ni todos discípulos: aprendiendo, quien pueda hacerlo, del uso, más o menos hábil, más o menos torpe, que haya hecho de su síntoma para esquivar el desplacer de un goce que parece saber más que él. De ese pozo bebe quien sabe leer un síntoma tal como Lacan nos enseña.

Siguiendo el ejemplo de Lacan, el entrevistador se aísla, en una docta ignorancia, con el entrevistado. No hay propiamente “público”, o el arte del entrevistador es reducirlo al mínimo. Μás tarde, Jacques-Alain Miller ha podido, en algún caso, al final de la entrevista, invitar a los asistentes advertidos a hacer alguna pregunta al entrevistado aún presente.

Resumiendo, la regla es dejarse llevar por el discurso del entrevistado, y a la vez dejarle a él orientarse hacia un punto de verdad. El sujeto psicótico ama su delirio como a sí mismo, y eso le lleva las más de las veces a conservarlo como un tesoro escondido; acaso escondido para sí mismo. Y si la entrevista tiene algún efecto clínico, es el de poner en manos del entrevistado la responsabilidad sobre su síntoma, con lo que éste obtiene un nuevo grado de libertad para hacer uso de él.

Jacques-Alain Miller estuvo conversando con algunos que habían asistido a las presentaciones de Jacques Lacan y que mantienen hoy esta práctica.(10)

En nuestro tiempo, cuando debemos orientarnos con lo que ponemos bajo el título de despatologización, de psicosis ordinaria, de locura generalizada, etc., una nueva clínica se desarrolla a partir de las consecuencias de la clínica de Lacan. Recordemos que, tras la fundación de la Escuela de la Causa Freudiana y su “retorno a la clínica” (eslogan más o menos adecuado, surgido en sus primeros años), la práctica de las presentaciones de enfermos inscritas en el Instituto del Campo Freudiano proliferó. Se ha ido creando un estilo en el que se transmite la experiencia de Lacan; y Miller lleva años contribuyendo decisivamente a seguirlo y actualizarlo.

Sea como fuere, al hablar aquí de la actualidad de las presentaciones clínicas, algo queda en el aire: que de la experiencia sobre la singularidad de los sujetos no se puede transmitir todo. Intento entonces explicar algo más, no sin riesgo, como siempre que se intenta combinar la singularidad con algún tipo de regla, convención o incluso experiencia.

Jacques-Alain Miller, en el mencionado artículo Enseñanzas de las presentaciones de enfermos indica que, en las entrevistas, se trata de “buscar la certeza”; añadiría que sin calificarla de delirante o fantasmática. Y para lo ordinario de las psicosis, Miller sitúa esa certeza en dos dimensiones: (1) la certeza de ser un objeto a que no tiene ningún lugar en un Otro completo; y (2) la certeza sobre lo que dicta la cadena significante (cuyo antecedente es el “automatismo mental” de Clérambault). Estas certezas devienen apoyo para una construcción que hay que dejar desconstruir a lo largo de la entrevista. De las certezas pasamos a las evidencias que refuerzan retroactivamente la certeza, o al menos no la desmienten. Miller concluye: tanto como hemos de ser dóciles a la histérica, hemos de ser dupes del psicótico; nada a corregirles. Esta es, repitámoslo, la lección de Lacan. No ponemos entonces en cuestión la certeza delirante, ni podemos hacerlo, pues se basa en semblantes, los cuales no son ni verdad ni mentira; dicho de otro modo, se sostienen en una verdad mentirosa. Esto lo despliega en la mencionada conversación de Jacques-Alain Miller en Burdeos; y recuerda cómo, en sus presentaciones, Lacan partía de la clínica clasificatoria para salir al encuentro de la singularidad del caso. Miller califica esta operación como un “sobrepasar la clínica”, un ir más allá de ella. (11)

No se trata de nada superior, sino de un paso más en la dirección de la despatologización. Se entiende aquí que, para ir más allá, para avanzar, hay que partir del más acá. La despatologización implica el paso anterior: el conocimiento de la patología clásica. Para ir más allá del diagnóstico hay que hacer estancia en las discusiones de los grandes autores en psiquiatría. No se trata de instalarse en la dimensión diagnóstica, ni satisfacernos con ningún tipo de saber establecido.

Podríamos acaso comentar ésto diciendo que la singularidad es todo aquello que aún no está escrito, y que no siempre hará de su portador autor de su propio rasgo. Nos apoyamos en la certeza psicoanalítica de que siempre quedará algo que no cesa de no escribirse: lo real como imposible. Pero lo que está escrito, y fundamentado en experiencias, aunque no lo sean exactamente a la luz del psicoanálisis, merece ser considerado. Cuando Jacques-Alain Miller indica bien claro que hay que seguir enseñando el arte del diagnóstico, nos indica también la conveniencia de la lectura de los clásicos de la literatura psiquiátrica, y no sólo porque en la formación médica actual sean ampliamente negligidos.

Esas lecturas nos permiten prudentemente anticipar. En efecto, si practicamos bien la articulación entre patología y despatologización, podremos escuchar lo que para algunos pacientes es —en términos de Jacques-Alain Miller— “el presentimiento de lo que les espera o les amenaza (…) [esos sujetos] tienen el sentimiento de que si no encuentran la manera de retenerse, irán hacia la locura. Hay que tener esto en cuenta.”(12)

En este presentimiento hay un saber; y ahí hace falta tacto, no apresurarse, y naturalmente abstenerse de usar el posible poder inherente a ese saber. El saber clínico es necesario para ese tacto y ese cuidado.

De otro lado, indica también Jacques-Alain Miller, las categorizaciones en entidades clínicas son de buen uso para la contención del entrevistador. Son una ayuda para su discreción, la cual compone el saber escuchar con la posibilidad de indagar sobre los puntos en que el sujeto deja de estar inscrito en un discurso (las “desconexiones” de que se habla sobre la psicosis ordinaria), y los momentos en que una normalidad quedó interrumpida (bien por un paso al acto, bien por un fenómeno elemental, bien por un diagnóstico con o sin ingreso forzoso). Se trata, en suma, de no esperar nada de las relaciones de causalidad, sobre todo las que ligarían el síntoma a tal o cual esquema edípico más o menos perturbado. Conviene también aprender de los procesos de invención presentes en el arte, la cultura, la civilización, para leer bien lo que un síntoma tiene de creación.

Y más cosas que se aprenden en la práctica.

1.Sobre este tema parto de lecturas, algunas muy conocidas, que detallaré. Pero también de la experiencia que he podido extraer durante dos décadas de las presentaciones de otros, sobre todo de Jacques-Alain Miller, en el Hospital de Val-de-Grâce primero, y Bégin después. Mi agradecimiento va a ellos, especialmente a Guy Briole, quien me introdujo en esa experiencia cuando en 2005 hice un stage en París; también a los colegas que me han invitado a entrevistar, bajo la égida del Instituto del Campo Freudiano en España, a algunos pacientes.
2.Professeur Charcot, Leçons du mardi à la Salpêtrière. Policlinique 1887-1888, París, 1892, pág. III. Disponible on line en Gallica.
3. Sigmund Freud, “Charcot”, en OO.CC., Buenos Aires, Amorrortu eds., 1976, vol. 3, pág. 20.
4. Cf. Guy Briole, “Emil Kraepelin. La fragilité d’une oeuvre colossale”, En La Cause freudienne 73, págs 118-137.
5. Emil Kraepelin, Introducción a la clínica psiquiátrica, Madrid, Eds. Nieva, 1988., pág 49.
6. Gaëtan Gatian de Clérambault, Oeuvres Psychiatriques, Paris, Frénésie Éds., 1987 (reprint), pags. 349-355. Resumo la detallada observación de Clérambault.
7. Jacques Lacan, Le Séminaire, livre XXII, Problèmes cruciaux pour la psychanalyse, texte établi par Jacques-Alain Miller, París, Eds. du Seuil et Le Champ Freudien, 2025, pag. 264.
8. Este artículo fundamental de 1977 ha sido publicado varias veces. Por ejemplo en Jacques-Alain Miller y otros, Los inclasificables de la clínica psicoanalítica, Buenos Aires, Paidós, 2003, págs. 417-430.
9. Jacques-Alain Miller, op. cit.
10. Jacques-Alain Miller et alii., “Zoom sur Lacan Redivivus. Conversation à la librairie Mollat. Paris-Bordeaux”, en La Cause du désir, 111, págs. 61-84.
11. Se trata, dice, de “outrepasser la clinique”.
12. Op. cit.